Title: 別記第29号様式
Author: 第一法規株式会社
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別記第８号様式
医療機関の変更届
年　　月　　日　　
　　　　　保健所長　様
住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　次のとおり医療機関を変更したいので届け出ます。
　　　（添付書類　別紙　証明書）
公費負担者番号 | | | | | | | | | 患者票有効期間 | 年　　月　　日から 年　　月　　日まで
公費負担医療の受給者番号 | | | | | | | | | |
患　　　者 | 住所 | | 申請者との関係 |
| 氏名 | | 生年月日 | 年　　月　　日生
受けている医療の種類 | | 受けている医療の開始年月日 | 年　　月　　日

現に受けて
いる病院
（又は診療
所）

所在地
名　称

新たに受けようとする病院（又は診療所）

所在地
名　称

変更年月日 | 年　　　月　　　日
変更の理由 |
　注　患者票を添付すること。

（別紙）
証明書
患者氏名　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日生　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　１　医療を行った期間
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　２　当該医療の治療方法
　３　医療の術式（外科手術等）
　４　変更を必要と認める理由

　　上記の医療を行ったことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日

所 在 地　　　　　　　　　　　
医療機関　名　　称　　　　　　　　　　　
医師氏名