その２
理　容　所　廃　止　届　出　書
年　　月　　日　　
　　　北海道名寄保健所長　様
住　所　　　　　　　　　　　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
()　
　次のとおり、理容所を廃止したので、理容師法第11条第２項の規定により、届け出ます。
記
１　理容所の名称

２　理容所の所在地

３　廃止年月日

注　確認証を添付すること。